很多朋友会给深蓝君留言询问应该如何理赔,但是仔细询问下,很多朋友连自己买的是什么险种都不清楚,也就更不知道自己的情况是否符合该险种的理赔条件了。所以在理赔之前,我们要先做好以下三个步骤。
轻松3步,读懂理赔
在进入理赔流程之前,我们首先要弄清楚以下三个步骤:
第一步:确认投保险种
保险不是万能的,每种保险的作用都不一样,如果不了解自己买的是什么险种,理赔时就会没有方向。
每个险种有各自的作用,也有各自的保障范围,这也是为什么深蓝君一直强调,保险是一个组合,意外险、医疗险、重疾险、寿险缺一不可。大家可以根据上图确定自己拥有的保险的保障范围以及清楚可以理赔的情况。
第二步:确认产品保障范围
在确认险种后,我们还要看清楚自己所买产品的具体保障范围。因为就算都是重疾险,不同公司的产品也有不少差别。
1、重疾险保什么?
重疾险的保障范围非常清晰,以条款中的疾病定义为准,什么疾病属于重疾,疾病达到什么程度能赔,都会写得一清二楚。
目前市面上 99% 的重疾险都包含 25 种法定重疾,各家公司的理赔标准基本上是一模一样的,这些病种能占到 95% 的重疾险理赔。所以轻症/中症病种是否包含高发疾病就是我们的关注重点,深蓝君曾经写过非常详细的轻症和中症的保障分析,可以在深蓝保官网里搜索轻症或中症就可以找到。
2、医疗险保什么?
使用医疗险时,大家一定要重点关注以下保障范围:
医院范围:只能报公立,还是私立也可以?对医院等级有要求吗?
门诊住院:如果你买的是住院医疗险,看门诊也是无法报销的。
病房类型:大部分的医疗险不能报销特需部、国际部这种高级病房。
报销范围:可报销费用是否限定在医保目录内?目录外费用能报吗?
在确认符合保障范围后,就可以根据具体的理赔规则(免赔额、赔付比例等)来进行报销。
3、意外险保什么?
保险中的“意外”和大家日常理解的意外有点不同。意外险的理赔,关键在于判断事故是否符合意外的定义:外来的、突发的、非疾病的、非本意的。
常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的,都可以通过意外险来获得赔付。
而猝死、中暑、高原反应属于疾病,跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”,这些情况都是无法拿到理赔的。
如果发生了意外,最终导致 身故或者残疾,那就可以获得赔偿。
4、寿险保什么?
意外险只保障意外身故,但是,寿险是不区分身故原因的,意外身故、疾病身故,甚至两年后自杀都可以赔。
和意外险一样的是,寿险也是一次性赔付,买 100 万保额就赔 100 万。
第三步:确认哪些不赔
除了要看保险保什么,我们还要看不保什么。下表是我总结的常见免责条款:
如图所示,除了通用的免责条款,各个险种还会有一些特定的免责。在 如何看懂免责条款 中,我也做过更加系统和详细的分析。深蓝君建议,大家有空可以多看看条款。
其实,每份保险什么情况能赔,什么情况不能赔,条款都写得很清楚,和保险公司品牌大不大、价格贵不贵、你认不认识熟人,都没有关系。
踏实3步,实操理赔
如果你已经做好了以上的三步,那我们就可以开始进入理赔流程了。
步骤 1:出险报案
报案是为了让保险公司尽快核实保险事故,也方便大家更快拿到理赔金。
很多产品条款都会规定,出险后 10 日内要报案,但也不是硬性要求。《保险法》也有规定,寿险的索赔时效是 5 年,重疾、医疗、意外是 2 年。
在报案时,我们最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料,提高报案的效率。另外,保险公司的报案渠道有很多种,包括:
再次提醒大家,万一出险了要尽快报案,积极配合保险公司准备理赔资料。
步骤 2:准备理赔资料
报案后保险公司会有专人指导收集资料,下面的表格也整理了主要的理赔资料,供大家参考。
近年来,为了优化客户理赔体验,很多公司都可以在线提交理赔资料了。
步骤 3:保险公司审核
资料齐全后,就会提交给保险公司的审核人员。对于简单案件,只要符合标准就可以进入核算,一般几天内就会打款。
如果保险公司对理赔存在异议,则会进入如下两个环节:
总而言之,理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。
对保险公司和理赔人员来说,理赔只是每天都在按照流程执行的工作,只要符合理赔要求,是没有理由不赔的。
以上就是保险的基本理赔流程,但是每个人的情况都不太一样,所以我们在真正开始进行理赔的时候,建议及时拨打保险公司官方电话,及时沟通,并提供先关资料即可。
如果买了多份保险,可以叠加理赔吗?遇到了理赔纠纷我们应该怎么做呢?如果还有这些疑惑,欢迎到深蓝保官网,查询“理赔”即可找到相关文章。希望可以帮助到你。