买了重疾险，生了大病却不赔？还真不一定是保险公司的锅！
在人身保险中，重疾险是目前人们普遍最关注的一个险种，保险期间和保险缴费期间都较长，而且保费也不便宜，一年至少几千而且往往一交就是几十年。大家对于投保重疾险都会比较谨慎。
这也造成了万一有疑似“生了大病不赔”这样的案例发生，消费者就会对重疾险好感直线下降，什么“这也不赔，那也不赔”、“保死不保生”啊之类的言论就出现了。在梧桐君看来，遇到重疾险理赔纠纷，先别急着骂保险公司，因为，这还真不一定是保险公司的锅！
今天我们就来聊一聊重疾险的理赔问题，希望对大家能够有些帮助。
1. 我们先看一个真实案例
小A是从事销售工作，平时要经常外出和客户喝酒谈业务，结果在酒局上突然晕倒，送到医院抢救，确诊是急性心肌梗塞。家人知道他有一份重疾险，在出事后立刻向保险公司报案申请赔付。
然而，保险公司拒绝了他们的理赔要求。
原因是，小A购买的这份重疾险，对于“急性心肌梗塞”的理赔，至少要满足3个条件：
小A不符合合同中约定的条款，造成此次出险无法赔付。
1. 重疾险的理赔标准分类
其实，重疾险的理赔并不是“确诊即赔”那么简单，梧桐君之前也写到过，以银保监会定义的25种重大疾病为例，重疾险的理赔标准大概可以分为三大类：
确诊即赔
包括恶性肿瘤在内的12种疾病，都是确诊即理赔的。也就是说如果医院的诊断书是这个病，那么保险公司就会直接支付理赔款。这里所说的确诊书是指该保险公司认可的专科医院和认可的专科医生，经一系列科学的检查之后，得出的检查结果，才能叫做保险公司所说的“确诊书”。
实施约定的某种手术赔付
这就要求确诊的疾病不仅要符合合同内约定的重疾病种，还要进行相应的手术治疗，二者缺一不可。
比如良性脑肿瘤，只有做开颅手术和放射治疗才能理赔；也就是说没如果是其他微创手术，比如无须开颅，则不会理赔；还有重大器官移植熟和造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术。都需要满足采取相应的治疗才能符合疾病的理赔条件
达到某种状态才赔
包括“急性心肌梗塞”和“脑中风后遗症”的8种疾病，要求达到某种状态才能理赔。以“脑中风后遗症”为例，其必须达到的标准是：不但是脑血管病变引起的出血和栓塞，而且要出现神经系统永久性功能障碍。怎么界定这个神经系统永久性功能障碍呢？要求是疾病确诊180天后，还有一肢机能完全丧失，或者语言及拒绝吞咽能力完全丧失等等。
再比如前文中的小A，就因为没有全部达到3个条件，电图改变提示急性心肌梗塞；心肌酶有诊断意义的升高或者其他能是“急性心肌梗塞”的症状，保险公司就拒绝理赔。
1. 重疾险理赔真的难吗？
梧桐君之前写PO出过2018年各大保险公司的整体理赔数据，无论是国寿平安这种大公司，还是大家没听说过的小公司（例如复星、吉祥），获赔率基本都能达到 97% 以上，理赔时效也大都在2天以内，理赔金额最高达400亿，最低也有将近1亿。
有的朋友会说，不能看整体数据，重疾险是理赔最难的，那我们把重疾险单拎出来看下：
有时候消费者会担心理赔难、理赔不了，其实大可不必。只要符合条款约定，如实投的保，保险公司没有理由拒赔。
1. 我们应该怎么做？
2. 如实告知
我们买保险之前，都会有一个健康告知，询问过往病史及健康状况，符合条件就可以直接买，如果不符合，那么不能直接买，需要告知保险公司进行核保。通过核保后购买，后期才能获得正常理赔。
如果说不符合健康告知，直接购买，那么后期理赔的时候，保险公司会调查我们过往的就医记录，并以此为由拒赔。
1. 看清保险条款，确认那些赔哪些不赔
重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。目前市面上 99% 的重疾险都包含 25 种法定重疾，各家公司的理赔标准基本上是一模一样的，这些病种能占到 95% 的重疾险理赔。如果购买了包含轻症责任的，建议大家关注下是否包含高发的轻症。
除了了解保什么，不保什么，也很重要，保险公司为了规避风险，会将一些情况，明确的排除在外。
通常，被保险人违法、故意犯罪或拒捕，故意自伤、醉酒、斗殴，服用、吸食或注射毒品，无证驾驶、酒后驾驶及驾驶无行驶证机动交通工具，战争暴乱等，都会被列在“除外责任”项目下。
其实，每份保险什么情况能赔，什么情况不能赔，条款都写得很清楚，和保险公司品牌大不大、价格贵不贵、你认不认识熟人，都没有关系。梧桐君之前写过一篇《保险条款都在说什么？大白话解释相关名词，看懂保险条款不再难！》的文章，大家可以去看下，学会自己看懂保险条款，心中不慌。
1. 一旦出险，及时报案，并准备好理赔材料
报案是为了让保险公司尽快核实保险事故，也方便大家更快拿到理赔金。在报案时，我们最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料，提高报案的效率。
除通用的保险合同、理赔申请书、身份证明文件、银行卡账号信息外，不同险种的主要理赔材料要求不同，如医疗险因为是报销型给付，所以需要医疗费用发票、费用清单明细等，重疾险的话，主要的就是【疾病诊断证明】。
写在最后
其实，只要投保前对健康状况如实告知，投保后疾病符合条款定义，保险公司不赔国家都不同意。毕竟每一份合同都是契约性条款，具有法律效力，刚性兑付。还有堪称全世界最严格的监管机构和法律。
不过我们还是可以通过一些措施减少理赔纠纷的产生：第一，我们可以通过增强自己对保险知识的了解，做到心中有数。大家平时多关注梧桐君的文章，相信不久后你会成为一个保险知识小达人。第二，我们可以找到靠谱的专业人士或平台，帮助我们选择险种、制定方案、协助理赔。梧桐树保险经纪有限公司是中国银保监会批准设立的正规保险经纪机构，为每一个家庭规划科学的保险配置，解决后顾之忧。
